İLK BAŞVURU:

Adet gecikmesini izleyen ilk başvuruda gebelik 4-6 hafta arasındadır ve ultrasonda gebelik kesesi ve yerleşimi görülür. Bebeğe ait yapı henüz görülemez.

Kesenin rahim içerisinde yerleşmesi gereken yerde olduğunun görülmesiyle gebelik takibi başlar aksi durumda dış gebelik söz konusu olabilir. (Bu konuda detaylı bilgi için dış gebelik konusunu okuyabilirsiniz).

Gebeliğin daha erken döneminde kese henüz görülmeden önce başvuran hastalarda kanda gebelik hormonu (Beta hCG hormonu) düzeyi bakılarak takip edilir. Beta hCG sağlıklı gebeliklerde iki günde bir yaklaşık iki katına çıkarak yükselir ve 1500-2000 düzeyine ulaştığında gebelik kesesi vajinal yoldan ultrasonda görülür hale gelir. Bu dönemde iki tane kese görülmesi ikiz gebelik anlamına gelir.

Bu muayeneden sonra anne adayına bazı kan testleri yapılır ve gebelik öncesinde başlanmamışsa ‘folik asit’ takviyesi başlanır.

Kan sayımı, bilmiyorsa kan grubu, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, tiroid hormonu düzeyleri, geçirilmiş ya da mevcut hepatit B, hepatit C varlığını gösteren testler, HIV virüsü (AIDS) testi, annede mevcutsa bebeği etkileyebilecek bazı enfeksiyonların testleri (kedi mikrobu, kızamıkçık, sfiliz gibi), gerekli durumlarda bazı vitamin düzeyleri ve idrar kültürü testi istenebilecek testlerdir.

KALP ATIŞLARININ İZLENMESİ:

Sonraki muayene 6-10. gebelik haftaları arasında yapılır, bebeğin kalp atışları ultrasonda izlenir ya da dinlenir. İkiz gebelikler bazen bu haftada anlaşılır. Bir gebelik kesesi içerisinde iki bebek olması ya da iki ayrı gebelik kesesi olmasıyla ikiz gebelik olduğu anlaşılır.

11-14. HAFTALAR ARASINDA:

11-14. gebelik haftaları arasında yapılan muayenede bebeğin kafa kemikleri, kafa içi yapıları, kol ve bacakları, midesi, idrar torbası, böbrekleri, karın ön duvarı değerlendirilir. Genital organlar görülebilse bile bu haftada cinsiyeti kesin olarak anlamak bazen güç olabilir.

Bu haftada başta Down Sendromu olmak üzere bazı genetik bozukluklara ait ipuçlarını değerlendrimek önemlidir. Bunun için ultrasonda bebeğin ense kalınlığı ölçümü yapılır, burun kemiği bakılır. Şüpheli durumlarda ultrason detaylandırılarak bebeğin kalp kapakçıklarındaki ve bazı damarlarındaki kan akımı doppler ultrason ile değerlendirilebilir. (Bu konuda detaylı bilgi için ense kalınlığı Down sendromu konulu yazıları okuyabilirsiniz).

Aile’nin istemine ya da doktorun önerisine göre ‘ikili test‘ ya da ‘serbest fetal DNA’ testleri 11-14 hafta arasında yapılır. (Bu testlerin detaylı anlatımı yazının devamında mevcuttur).

15-20. HAFTALAR ARASINDA:

Bebeğin büyümesi gelişimi ve gelişmekte olan organlarının değerlendirilmesine ek olarak yine ailenin isteğine ya da doktorun önerisine  göre ‘üçlü test’ / ‘dörtlü test’/ ‘entegre test’ ya da ‘afp bakılması’ bu haftalarda yapılır. (Bu testlerin detaylı anlatımı yazının devamında mevcuttur).

Bu muayenede bebeğin pozisyonu uygunsa cinsiyet kesinlik kazanır.

16-20 hafta arasındaki muayenede rahim ağzı uzunluğu ölçümü yapılması erken doğum riskini ya da rahim ağzı yetmezliğini öngörmek ve önlem almak açısından faydalı olabilir. Bu ölçüm genellikle vajinal yoldan ultrason ile yapılır. Vajinal yolla bakılan ultrasonun gebeliğe ve bebeğe hiç bir zararı yoktur.

18-24. HAFTALAR ARASINDA:

18-22 haftalarda ‘ikinci düzey ultrason’ ya da ‘detaylı ultrason’ dediğimiz bebeğin iç ve dış organlarının, kemik yapılarının, kafa içi yapılarının, yüzünün, bebeğe giden damarların, rahim damarlarının, bebeğin eşinin oldukça detaylı olarak değerlendirildiği bir inceleme önerilir. Bu incelemeyi radyoloji ya da perinatoloji uzmanları yapmaktadır. (Bu testlerin detaylı anlatımı yazının devamında mevcuttur).

18-20. haftadan itibaren son 5 yıl içinde aşılanmamış anne adaylarına tetanoz aşısı yapılır. Bu aşılama Sağlık Bakanlığı’nın aşı takviminde yer aldığı için sağlık ocaklarında aile hekimi tarafından yapılabilir. Bu aşının bebek ya da anne üzerinde gösterilmiş hiçbir zararı yoktur ve amacı doğumdan sonra bebeği öldürücü bir tablo olabilen yenidoğan tetanozundan korumaktır.

24-28. HAFTALAR ARASINDA

Bu dönemde ‘şeker yükleme testi’ yapılır. (Bu testlerin detaylı anlatımı yazının devamında mevcuttur).

28.haftada eş ile kan uyuşmazlığı olan anne adaylarına kandan ‘indirect coombs ‘ testi yapıldıktan sonra kan uyuşmazlığından koruyucu iğne yapılır. (Kan uyuşmazlığı hakkında detaylı bilgi için riskli gebelikler başlığı altında kan uyuşmazlığı konusunu okuyabilirsiniz).

DOĞUMA KADAR:

Her muayenede bebeğin gelişimi, ölçüleri, pozisyonu, görülebildiği kadarıyla iç ve dış organları, suyu, bebeğin eşi (plasentası) ultrasonda değerlendirilir. Ayrıca doppler ultrason dediğimiz damarları gösteren ultrasonla bebeğin kordonundan bebeğe giden kan akımını ölçebiliriz.

Anne adayının tansiyonu ve kilosu, beslenme ve yaşam şekli, kullandığı ilaçlar, gebelikle ilgili şikayetleri ve bunlara yönelik alınabilecek tedbirler her muayenede değerlendirilir.

Gerekli durumlarda ek laboratuvar testleri kan sayımı, bazı vitamin düzeyleri, idrar testi, tiroid hormon düzeyi, karaciğer ve böbrek fonksiyonu testleri yapılabilir.

35-36. haftalardan itibaren takipler haftalık, riskli gebeliklerde haftada iki ya da daha sık yapılabilir, NST (non stres test) dediğimiz bebeğin kalp atışlarını izlediğimiz test ile de bebeğin iyilik hali değerlendirilir. (Bu testlerin detaylı anlatımı yazının devamında mevcuttur).

Zamanlama doktor ve hastaya göre farklı olabilmekle beraber doğum zamanı yaklaştığında çatı muayenesi olarak bilinen vajinal muayene yapılabilir. Bu muayenede doktor bebeğin geçeceği yolu yani annenin kemik çatısını, rahim ağzında açılma ya da yumuşama olup olmadığını, bebeğin başının doğum kanalına yerleşip yerleşmediğini anlayabilir.

GEBELİK TAKİBİNDE YAPILAN TESTLER:

1- Kromozomal hastalıkları taramak için:

2’li test, 3’lü test, 4’lü test, entegre test ve anne kanından bebeğin kromozomlarının bakıldığı ‘serbest fetal DNA testleri’ başta Down Sendromu olmak üzere bazı sık görülen genetik bozuklukları taramak için yapılır. Bunlara tarama testi denilmesinin sebebi belli oranlarda Down Sendromunu ve diğer genetik hastalıkları tanıyabilmemizi sağlasa da kesin tanı için kullanılmayacak  testler olmasıdır. Tarama testlerinin yanlış sonuç verebilme olasılığı olduğu için kesin tanı için kullanılan testler değildir. Bu testlerde risk yülsek çıktığı halde bebek tamamen sağlıklı olabilir. Tersi durumda bu testlerde risk düşük çıktığı halde bebek Down Sendromu ya da başka bir kromozomal hasalık ile de doğabilir. Bu nedenle bu testlerin herhangi birinin sonucunda yüksek risk tespiti durumunda kesin tanı testleri yapılmalıdır.

Tarama testleri ve Kesin tanı testleri hakkında detaylı bilgi:

TARAMA TESTLERİ:

İkili test (=kombine test):

‘2 li test’ anne kanında gebelikle ilgili iki tane hormonun (PAPP-A ve free Beta HCG) düzeyine bakıldığı için bu ismi almıştır. Diğer adı ‘kombine test’dir.

Ultrason da bebeğin uygun pozisyonunda ense kalınlığı ölçümü yapılır, burun kemiği bakılır. Ense kalınlığının 3 mm altında olması ve burun kemiğinin görülmesi normal bulgulardır. (ense kalınlığı hakkında detaylı bilgiye ense kalınlığı adlı yazımdan ulaşabilirsiniz)

Anne kanında bakılan bu iki hormon düzeylerine ek olarak ense kalınlığı, burun kemiği ve anne yaşının da göz önünde bulundurulmasıyla risk hesaplanır.

İkili test tek başına yapıldığında Down Sendromu yakalama başarısı %80 oranındadır.

Üçlü ve Dörtlü testler:

3’lü ve 4’lü testler bebeğin ultrasonda kafa veya bacak kemiği ölçümü yanısıra anne kanında başka bazı hormon düzeylerine bakılarak risk belirlenmesidir.

2 li test yapılamamış anne adaylarında tercih edilir. 2’li test yaptıranların bu testleri de yaptırması her zaman gerekli değildir.

Anne kanından 3 tane hormona bakıldığında 3’lü, 4 tane hormona bakıldığında 4’lü test olarak isimlendirilir. (Bu hormonlar; Estriol, Beta HCG, inhibin, AFP’dir).

3’lü yada 4’lü testin ikisi de yapılmaz, biri tercih edilmelidir. 4’lü testin güvenilirliği, 3’lü testten daha yüksektir.

AFP testi:

Anne kanından sadece AFP (Alfa Feto Protein) adlı hormonun bakılmasıdır.

3’lü yada 4’lü test yaptıranlarda AFP zaten bakılmaktadır fakat yapılmayanlarda ayrıca bu test yapılabilir.

Bu test Down Sendromu ya da başka genetik bozukluklara yönelik değildir. Amaç nöral tüp defekti ya da spina bifida dediğimiz bebek anomalisini yakalamaktır. Bu genellikle bebeğin omurga kemiklerinde kapanmama sonucu omuriliğin açık kalması ya da dışarı keseleşmesi şeklinde olur. Bu durum bebek doğduğunda kuyruk sokumunda cilt ve omurganın açık olmasıyla ya da o bölgede kese olmasıyla kendini gösterir. Bu test yapılmamış hastalarda bu defekt ultrasonda anlaşılabilir olsa da AFP testi tanıda yardımcı olur.

Entegre test:

11-14 haftalarda 2’li, 16-18 haftalarda 4’lü test yapılması ve ikisi için toplam risk hesaplanması anlamına gelir.

Bu şekilde iki testin entegre edilerek yapılmasının Down Sendromu yakalamadaki başarısı %90 lardadır. Bu sadece 2 li test yapılmasına göre biraz daha yüksek bir yakalama oranıdır.

Anne kanından, bebeğin serbest DNA sının bakılması testi :

Günümüzde serbest fetal DNA testi denilen anne kanından bebeğin kromozomlarının ayırt edildiği testler yapılmaktadır.

Gebeliğin 9. haftasından itibaren bebeğe ait kromozomlar anne kanında dolaşmaya başlar. Gebeliğin 10. haftasından itibaren bu test yapılabilir.

Anneden alınan kandan bebeğe ait kromozomlar ayıklanıp en sık anomali görülen kromozomlar sayı ve şekil açısından değerlendirebilir. (Trizomi 21 yani Down Sendromu; Trizomi 18 yani Edwards Sendromu; Trizomi 13 yani Patau Sendromu ile X ve Y cinsiyet kromozomları değerlendirilir. Ayrıca bazı testlerde sık görülen mikrodelesyon sendromları da değerlendirilir.)

Test 10-15 günde sonuçlanır.

Testin güvenilirliği her kromozomal hastalık için farklı olmakla birlikte %90-99 aralığındadır.

Güvenilirliği yüksek ve risksiz bir test olmasına rağmen yeteri kadar ucuz olmaması nedeniyle henüz diğer tarama testlerinin yerini alamamıştır.

Down sendromu ve diğer genetik bozukluklar için kesin tanı koymak:

Yukarıda anlattığım tarama testlerinin hiçbiri kesin tanı yöntemi değildir. Bu testlerde sonuçlarda risk yüksek olarak rapor edilmişse kesin tanı için kullanılan 3 yöntem vardır:

1-Koryon Villüs Biopsisi (CVS):

11-15 haftalar arasında anne karnından bir iğne ile girilerek bebeğin eşi yani plasentasından doku örneği alınmasıdır.

Alınan örnek uygun şartlarda genetik laboratuvarlarında doku kültüründe üretilir ve bebeğin kromozom haritası tamamen karşımıza çıkar. Bu nedenle yanılma payı yoktur, %100 tanı koyar.

Bu işlem 2’li testte ya da serbest fetal DNA testinde yüksek risk tespit edildiğinde ya da test yapmadan sadece ultrasonda anormal bulgular olduğunda (ense kalınlığının 4 mm üzeri olması, burun kemiği olmaması gibi) tercih edilir.

İşleme bağlı 200 de 1 oranında gebelik kaybı olabileceği için riskin ve şüphenin yüksek olduğu durumlarda yapılır.

2-Amniyosentez:

15-20 haftalar arasında yapılan anne karnından iğne ile girilerek bebeğin içerisinde bulunduğu keseden su alma işlemidir. Alınan örnek uygun şartlarda genetik laboratuvarlarında doku kültüründe üretilir ve bebeğin kromozom haritası tamamen karşımıza çıkar. Bu nedenle yanılma payı yoktur, %100 tanı koyar.

Bu işlem tarama testlerinde risk tespit edildiğinde ya da ultrasonda şüpheli bulgular olduğunda yapılır.

İşleme bağlı 200 de 1 oranında gebelik kaybı olabileceği için riskin ve şüphenin yüksek olduğu durumlarda yapılır.

Down sendromu tanısı bu işlemler yapılarak %100 konulsa bile tedavisi mümkün değildir. Bu konuyla ilgili detaylı bilgi için Down sendromu nedir başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.

İkinci trimester ultrason =Detaylı ultrason= Ayrıntılı ultrason= İkinci düzey ultrason:

Bu ultrasonografi taramasında amaç; bebeğin iç ve dış organlarının, kafatası ve kafa içi yapıların, yüzün, iskeletin, kromozom bozukluklarına ait belirteçlerin varlığının değerlendirilmesidir.

Bebek dışında bebeğin eşi (plasenta), suyu, bebeğe giden damarlar (kordon) ve anne rahimine giden damarlar da detaylı olarak incelenir. İncelemeyi yapan doktor yeterince zaman ayırarak görmesi gereken her detayı görmeye çalışır, gerekirse ikinci kez bakar, ölçüm yapılabilecek organlarda ölçümleri yaparak gebelik haftasıyla uyumlu olup olmadığını tespit eder.

Bu inceleme radyoloji ya da perinatoloji uzmanı tarafından yapılır.

Renkli ultrason denilen 3-4 boyutlu ultrason cihazlarıyla bebeğin yüzü ve bazı organlar daha iyi değerlendirilebilse de detaylı ultrason yine alışık olduğumuz 2 boyutlu yani siyah beyaz ultrason cihazıyla yapılır.

Bebeğin kafatası kemikleri, omurgası, kaburgaları, kol ve bacak kemikleri, her iki el ve ayakları parmakları, beyin beyincik ve diğer kafa içi organları, yüzü, kulakları, kalp ve ana damarlar, akciğer ve göğüs kafesi, mide, bağırsaklar, karaciğer, safra kesesi, böbrekler, idrar yolları ve idrar torbası, dış genital organlar… değerlendirilir.

Ayrıca kromozom anomalisi için belirteç olabilecek ense pilisi, burun kemiği, kol ve bacak kemik uzunlukları, parmakları, bağırsaklarda parlak görüntü varlığı, kalpte parlak odak varlığı, böbreklerde genişleme, kafa içi boşluklarda kistler… değerlendirilir.

Yapılan bu ultrasonun tamamen normal olması bebeğin kesinlikle sağlıklı olacağı anlamına gelmez. Doğumdan sonra ortaya çıkabilecek büyük doğumsal anomalilerin %75 -80 ihtimalle olmadığı anlamına gelir.

Sakatlık oranı gebeliklerde %2-3 dür. Sebeplerini genelde bilemeyiz.

Kafa içinde su birikmesi, omurilik açıklığı, mide tıkanıklığı, böbreklerde genişlemeler…. gibi pek çok anomali bu ultrason da anlaşılır. Anomali tespit edilince anomalinin düzeyine göre, gebeliğin devam edip edemeyeceği, bebeği doğunca bekleyen sorunlar konusunda perinatoloji uzmanı na danışmak ve aileyi bilgilendirmek gerekir.

Anomalinin doğmadan anne karnında tespit edilmesi doğumda aile, çocuk doktoru ve kadın doğumcunun hazırlıklı olmasını, gereken müdahalenin en hızlı ve uygun şekilde yapılmasını sağlar.

Şeker yükleme testi:

Gebelik diyabeti tanısı koymanın en doğru yoludur.

Gebe kadınlarda insülin salgılansa da plasenta tarafından yapılan hormonlar insülinin etki göstermesini engeller, bu nedenle de kan şekeri yükselir. Bu etkiyi en iyi değerlendirebileceğimiz haftaların 24-28 arası olduğu tespit edilmiştir.

Bu nedenle test 24-28. gebelik haftalarında yapılır.

Yüksek risk grubundaki bazı anne adaylarında gebeliğin başında yapılması gerekebilir.

Gebelik diyabeti gelişme riski yüksek olan anne adayları; Normalden kilolu olanlar, ailesinde diyabet olanlar, 35 yaş üzeri olanlar, polikistik over sendromu olanlar, daha önce tekrarlayan düşük öyküsü olanlar, ölü doğum yapmış olanlar, daha önce 4000 gr üzeri bebek doğurmuş olanlardır.

Bu risk grubunda olanlarda ya da gebelik takibi sırasında annenin fazla kilo alması, bebeğin iri olması, bebeğin suyunun artması, sık idrar yolu enfeksiyonu ve vajinal mantar enfeksiyonu olması gibi riskler tespit edildiğinde gebelik diyabetinden şüphe edilir.

1 saatlik 50 gr şeker yükleme testi ya da 2 saatlik 75 gr şeker yükleme testi yapılabilir.

50 gr şeker yükleme testi sonucu anormal olursa ikinci basamak olarak 100 gr’lık şeker yükleme testi yaptırmak gerekebilir.

Şeker yükleme testleri hakkında olumsuz görüş bildiren hekimler olsa da gerek Türk Jinekoloji ve Obstetri Derneği gerekse Dünya’da otorite olan kadın doğum ve endokrinoloji derneklerinin kılavuzlarında bu testin sakıncalı olmadığı ve özellikle riskli gruba yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Gebelik diyabeti tanısı koymak için birkaç kez açlık tokluk kan şekeri takibi yapmak da yol gösterici olabilir fakat altın standart şeker yükleme testidir. (Bu konuda detaylı bilgi için Riskli Gebelikler konusunda Gebelik Diyabeti başlıklı yazımı okuyabilirsiniz).

NST (Non stres test):

NST bebeğin doğuma yakın ve doğum sırasında anne karnındaki iyilik halini gösteren çok önemli bir testtir.

Non stres test denilme nedeni bebeğin doğum kasılmaları olmaksızın yani stres yaşamadığı zamandaki durumunu göstermesinden dolayıdır.

Gebeliğin yaklaşık 35 haftasından sonra haftada bir kez çekilmesi en yaygın kullanım şeklidir. Bazı durumlarda daha küçük gebelik haftalarında ya da daha sık aralıklarla çekilebilir. Hangi haftadan itibaren ve ne sıklıkta çekileceği gebeliğin durumuna göre değişiklik gösterebilir.

Bebeğin strese girme olasılığı yüksek olan; gelişme geriliği, su azlığı, erken doğum tehdidi, erken su gelişi, preeklampsi, günaşımı gebelik gibi durumlarda daha sık aralıklarla çekilebilir.

Test sırasında anne adayı sırt üstü ya da sol yana doğru yatar ve karnına biri bebeğin kalp seslerini kaydeden biri rahimdeki kasılmaları kaydeden iki prob bağlanır. 15-20 dakikanın sonunda cihazdan çıkan kağıtta bebeğin kalp atışlarında ne kadar dalgalanma olduğuna bakılarak bebeğin anne karnındaki iyilik halinin değerlendirilmesi mümkün olur. Aynı zamanda rahim kasılması varsa ne sıklıkta ve ne düzeyde olduğu görülebilir.

Bu nedenle normal doğum süresince sık sık NST çekilerek bebeğin iyilik hali ve kasılma sıklığı değerlendirilir.